Pas de miracle pour les grands prématurés

Pas de miracle pour les grands prématurés à la limite de la viabilité

Depuis 20 ans, le taux de survie des enfants nés à la limite de la viabilité a augmenté de façon substantielle dans certains pays puis a atteint un plateau. Le pronostic médiocre des survivants, parmi les plus petits et les plus prématurés, a conduit à instituer des recommandations sur la réanimation en salle de naissance des moins de 23 semaines d’âge gestationnel et des moins de 500g de poids de naissance (PN). Plusieurs enquêtes européennes et américaines ont montré des différences substantielles dans le taux de survie d’un centre à l’autre dans un même pays, reflétant des attitudes différentes dans la prise en charge néonatale.

Des pédiatres d’Adélaïde font part de leur expérience basée sur un seul centre universitaire dont la maternité réalise 4 500 à 5 000 accouchements par an.  Les auteurs ont revu les dossiers des 36 enfants, nés entre 2005 et 2010 avec un âge gestationnel (AG) anticipé de 23-24 semaines ou supérieur à 24 semaines mais un poids de naissance inférieur à 500g. L’AG moyen était de 24,4 semaines (22 à 30) et le PN moyen de 443g (330-500). Les survivants ont été évalués à 12 et 36 mois d’âge corrigé.

Une décision prénatale de réanimer activement les enfants a été prise pour 25 de ces 36 nouveau-nés (69 %) tandis que seuls, des soins palliatifs ont été prodigués aux 9 autres (25 %), en raison d’un AG < 23 semaines (8/9) ou de malformations (1/9) ; finalement, l’un de ces 9 a été transféré en réanimation. Pour 2/36, la décision a été prise à la naissance et les enfants n’ont pas été réanimés. Au total, 10 enfants sont décédés en salle de naissance ; 26 ont été admis en réanimation et 12 y sont décédés (taux de mortalité global 61 %). A 12 mois, 2/14 enfants (14 % des survivants) avaient des séquelles minimes ou nulles, 4/14 (29 %) de gravité moyenne et 8/14 (57 %) plus ou moins sévères. En tout, le taux de survie était de 39 % et sans séquelles de 6 %. A 36 mois, les 9 enfants suivis avaient tous des séquelles de gravité variable. Seul 1/10 enfants de PN approprié pour l’AG a survécu avec un handicap sévère contre 13/26 de ceux nés petits pour le terme dont 11 n’avaient pas d’handicap considéré comme sévère.

En conclusion, le risque de décès et de séquelles est très élevé pour les prématurés d’âge gestationnel inférieur à 25 semaines.


Article du Pr Jean-Jacques Baudon pour www.jim.fr

Références
Keir A et coll. : Beyond the borderline: outcomes for inborn infants born at ≤ 500 grams. J Pediatr Child Health 2014;50:146-52